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城镇居民医疗保险


医保各项县内及院内规定
 
  为加强医保工作的管理,合理使用医保基金,保证广大职工基本医疗待遇,按照射政发<1997>132号《射阳县职工医疗保险管理暂行办法》和射政发<1997>53号《关于进一步完善职工医疗保险管理机制》和今年县医保中心的规定,结合我院实际情况,特制定参保职工(含退休、离休)的医保管理办法。

  一、门诊就诊管理
  1、坚持以“病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务;在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药,不断提高医疗质量。
  2、医保门诊药费定额为60.0元/人次。
  3、医务人员在诊疗过程中必须在病历上如实记载患者的病情、检查治疗及用药情况,所记载内容必须与患者的病情相关,并应清晰、准确、完整;门诊处方至少应保存2年。
  4、医务人员应严格掌握住院病人的标准,对符合住院指征的参保人员应及时收住入院;对不符合住院指征的参保人员不得收住入院。
  5、医保挂号处、医生及医技科室在日常诊疗工作中应认真核对证、历、卡,违规者按相关规定处理。

  二、住院治疗管理
  1、收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,应按医保有关规定,对所在病区处以2倍住院费用的处罚。
  2、严禁人为的分解住院,医保病人因同一种疾病在15日内不能重复住院(急诊除外)。住院期间需转专科继续治疗的必须经过会诊,科主任批准,方可转科治疗。
  3、及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续;参保人员拒绝出院的,应自通知其出院之日起,停止记帐,按自费病人处理,并及时将有关情况通报。
  4、住院病历的医嘱(包括检查、治疗、用药)要与清单相符,住院检查、用药与诊断相符。凡发现并查实搭车检查、搭车开药的,除责令当事人退出有关检查费、药品费外,同时处以5倍罚款。
  5、医务人员使用自费药品应事先征得病人及家属同意并在长期医嘱或临时医嘱的后面签字;任何人不得为病人调换自费药品。违反本条规定,将在考核时作相应处罚。
  6、医保病人的医技检查尽量在住院前检查完毕,以明确诊断再予入院;手术病人尽量或少使用一次性耗材,原则上不做附带手术。如因病情需要,必须做第二个脏器切除,按照省物价局、省卫生厅2005年213号文件规定:“经同一切口进行的两种及以上不同的手术,其中第二项及以上的手术,按核定标准50%计收”,手术室可按第二个脏器手术费标准来计收。
  7、医保住院病人出院时原则上不带药。特殊情况急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最多金额不能超过100元。100元以上需经分管院长批准。
  8、住院医疗费用的结算办法:
  ①单病种结算法。设定21种单病种定额,单病种定额标准见附表一。在该定额内结算,超过定额实行院部与病区分摊风险的办法,在超定额10%以内的部分由院部承担,超定额10%以上的部分院部与病区各50%承担。
 

 

 


基本医疗保险参保病人就诊须知
 
  1、参保职工患病,凭医疗保险证、病历、磁卡到我院就诊;需要住院的,凭上述证历卡和所在单位介绍信直接办理住院手续,预交应属于个人负担部分的押金。

  2、因本地缺乏治疗条件,确需转上级医院诊治的患者,必须凭三名以上医生会诊提出申请,到县医院医保办领取转诊审批表,由经治医生签署病情摘要,科主任签字,分管院长批准后到院医保办盖章,同时送县医保办备案后,转往指定上级医院就诊。

 

 

 


企事业离休干部统筹医疗

     1.离休干部的就医凭证有哪些?

        离休干部须凭《南京市企事业单位离休干部医疗统筹证》、《南京市劳动和社会保障卡》(IC卡)和《南京市企事业单位离休干部医疗统筹专用病历》在我市联网定点医疗机构就诊,符合规定的医疗费用予以记帐。
《南京市企事业单位离休干部医疗统筹证》、《南京市劳动和社会保障卡》和《南京市企事业单位离休干部医疗统筹专用病历》只限本人使用,不得转借他人。

   2.离休干部如何门(急)诊?

        离休干部持《医疗证》、社会保障卡、《专用病历》在医保挂号窗口刷卡
 
3.离休干部用药范围如何规定?费用如何处理?

        离休干部门诊住院就医的用药范围按《江苏省公费医疗药品报销范围(第三版)》规定执行,符合报销范围的药费实报实销,超范围的费用个人自费。如离休干部本人或家属同意使用不能报销的自费药品,请在病历上签字。

        4.离休干部的门诊取药量有何规定?

        离休干部应遵守南京市企事业离休干部医疗统筹有关规定,不得点名要药和检查。按规定门诊处方量:急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最长不超过15天量,中药煎剂不超过7剂药量取药。凡《江苏省公费医疗药品报销范围(第三版

  中医院医保办地址:中医院门诊楼三楼

  电话:82321136

 

 

 


医疗保险费用的结算

        1.参保职工门诊发生的医疗费用如何结算?

        参保职工在定点医疗机构就医、取药及定点零售药店购药发生的医疗费用,属于基本医疗保险个人帐户支付范围的,由个人与医院、药店结算,结算时使用个人帐户支付,以(医疗保险卡)记帐。个人帐户资金不足的,个人自付。个人账户实际发生的医疗费用由市医保中心与定点医疗机构或定点零售药店进行结算。

        2.参保职工住院和门诊特定项目发生的医疗费用如何结算?

        参保职工住院和门诊特定项目发生的医疗费用,属于个人自付的部分(基本医疗保险范围以外的费用
6.参保职工在一个自然,年度"多次住院"费用如何结算?

        患者每办理一次入、出院手续按一次住院计算,实行按病种付费的疾病15日内同一种疾病重复住院的只按住院一次结算费用,参保职工对出院决定有异议时,可向医保中心提出,费用暂时自付。

 

        7.职工患病在一个治疗期限内转诊转院治疗的,"起付标准"怎样支付?

        职工患病在一个治疗期限内转诊转院治疗的,住院"起付标准"不重复承担,即由高级别医院转向低级别医院的,无须再次支付"起付标难";由低级别医院转向高级别国院的,须补足不同等级医院"起付标准

        8.大病医疗救助基金如何支付?
 
        参保病人一个自然年度内发生的统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,大病医疗救助基金按90%支付。大病医疗救助的缴费不计人个人帐户,全部纳入互助共济。       

 

 

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